Эналаприл, тбл 5мг №20

Фармакодинамика:
Эналаприл относится к лекарственным средствам влияющим на ренин-ангиотензин- альдостероновую систему (РААС) - ингибиторам АПФ. Эналаприл применяется для лечения эссенциальной гипертензии (первичной артериальной гипертензии (АГ)) любой степени тяжести и реноваскулярной гипертензии как в монотерапии гак и в комбинации с другими гипотензивными средствами в частности с диуретиками. Также эналаприл применяется для лечения или предупреждения развития сердечной недостаточности (СН).

Фармакодинамика
Эналаприл является производным двух аминокислот L-аланина и L-пролина. После приема внутрь эналаприл быстро всасывается и гидролизуется в эналаприлат который является высокоспецифичным и длительно действующим ингибитором АПФ не содержащим сульфагидрильную группу.
АПФ (пептидил-дипептидаза А) катализирует превращение ангиотензина I в прессорный пептид ангиотензин II. После всасывания эналаприл гидролизуется до эналаприлата который ингибирует АПФ. Ингибирование АИФ приводит к снижению концентрации ангиотензина II в плазме крови что влечет за собой увеличение активности ренина плазмы крови (вследствие устранения отрицательной обратной связи в ответ на высвобождение ренина) и уменьшение секреции альдостерона.
АПФ идентичен ферменту кининаза II поэтому эналаприл также может блокировать разрушение брадикинина - пептида обладающего выраженным вазодилатирующим действием. Значение этого эффекта в терапевтическом действии эналаприла требует уточнения.
Несмотря на то что основным механизмом при помощи которого эналаприл снижает артериальное давление (АД) считается подавление активности РААС играющей важную роль в регулировании АД эналаприл проявляет антигипертензивное действие даже у пациентов с АГ и со сниженной активностью ренина плазмы крови.
Применение эналаприла пациентам с АГ приводит к снижению АД как в положении "стоя" так и в положении "лежа" без значимого увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Симптоматическая постуральная гипотензия развивается нечасто. У некоторых пациентов достижение оптимального АД может потребовать нескольких недель терапии. Прерывание терапии эналаприлом не вызывает резкого подъема АД.
Эффективное ингибирование активности АПФ обычно развивается через 2-4 ч после однократного приема дозы эналаприла внутрь. Антигипертензивное действие развивается в течение 1 ч максимальное снижение АД наблюдается через 4-6 ч после приема препарата. Продолжительность действия зависит от дозы. Однако при применении рекомендованных доз антигипертензивное действие и гемодинамические эффекты сохраняются в течение 24 ч.
Гипотензивная терапия эналаприлом ведет к значительной регрессии гипертрофии левого желудочка и сохранению его систолической функции.
В клинических исследованиях гемодинамики у пациентов с эссенциальной гипертензией снижение АД сопровождалось снижением общего периферического сосудистого сопротивления увеличением сердечного выброса и отсутствием изменений или незначительными изменениями ЧСС. После приема эналаприла наблюдалось увеличение почечного кровотока. При этом скорость клубочковой фильтрации (СКФ) не менялась не наблюдались признаки задержки натрия или жидкости. Однако у пациентов с исходно сниженной клубочковой фильтрацией ее скорость обычно увеличивалась.
Длительное применение эналаприла у пациентов с эссенциальной гипертензией и почечной недостаточностью может привести к улучшению функции почек что подтверждается увеличением СКФ.
В коротких клинических исследованиях у пациентов с почечной недостаточностью и с сахарным диабетом или без наблюдалось снижение альбуминурии выведения почками IgG а также снижение общего белка в моче после приема эналаприла.
При одновременном применении эналаприла и тиазидных диуретиков наблюдается более выраженное антигипертензивное действие. Эналаприл уменьшает или предупреждает развитие гипокалиемии вызванной приемом тиазидов.
Терапия эналаприлом обычно не связана с нежелательным влиянием на концентрацию мочевой кислоты в плазме крови.
Терапия эналаприлом сопровождается благоприятным действием на соотношение фракций липопротеинов в плазме крови и отсутствием влияния или благоприятным действием на концентрацию общего холестерина.
У пациентов с СН на фоне терапии сердечными гликозидами и диуретиками прием эналаприла вызывал снижение общего периферического сопротивления и АД. Сердечный выброс увеличивался в то время как ЧСС (обычно повышенная у пациентов с СН) снижалась. Давление заклинивания в легочных капиллярах также снижалось. Толерантность к физической нагрузке и степень тяжести СН оцененные по критериям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) улучшались. Данные эффекты наблюдались при длительной терапии.
У пациентов с легкой и умеренной степенью тяжести СН эналаприл замедлял прогрессивную дилатацию сердца и СН что подтверждалось снижением конечно-диастолического и систолического объемов левого желудочка и улучшением фракции выброса левого желудочка.
Клинические данные показали что эналаприл уменьшает частоту желудочковых аритмий у пациентов с СН хотя основные механизмы и клиническое значение данного эффекта не известны.

Фармакокинетика:
Всасывание
После приема внутрь эналаприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация эналаприла в сыворотке крови достигается в течение 1 ч после приема внутрь. Степень всасывания эналаприла при приеме внутрь составляет приблизительно 60%. Прием пищи не оказывает влияние на всасывание эналаприла. После всасывания эналаприл быстро гидролизуется с образованием активного метаболита эналаприлата - мощного ингибитора АПФ. Максимальная концентрация эналаприлата в сыворотке крови наблюдается приблизительно через 4 ч после приема дозы эналаприла внутрь. Продолжительность всасывания и гидролиза эналаприла сходна для различных рекомендованных терапевтических доз. У здоровых добровольцев с нормальной функцией почек равновесная концентрация эналаприлата в сыворотке крови достигается к 4 дню с начала приема эналаприла.

Распределение
В диапазоне терапевтических доз связывание эналаприлата с белками плазмы крови не превышает 60 %.

Метаболизм
Нет данных о других значимых путях метаболизма эналаприла кроме гидролиза до эналаприлата.

Выведение
Выведение эналаприла осуществляется преимущественно через почки. Основными метаболитами определяемыми в моче являются эналаприлат составляющий приблизительно 40% дозы и неизменный эналаприл (приблизительно 20 %).
Кривая концентрации эналаприлата в плазме крови имеет длительную конечную фазу по- видимому обусловленную его связыванием с АПФ. Период полувыведения эналаприлата при курсовом применении препарата внутрь составляет 11 ч.

Фармакокинетика у особых групп пациентов
Пациенты с нарушенной функцией почек
Площадь под кривой "концентрация-время" (AUC) эналаприла и эналаприлата увеличивается у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с легкой и умеренной степенью тяжести почечной недостаточности (клиренс креатинина (КК) 40 - 60 мл/мин) после приема эналаприла в дозе 5 мг 1 раз в сутки равновесное значение AUC эналаприлата было приблизительно в 2 раза выше чем у пациентов с неизмененной функцией почек. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК не более 30 мл/мин) значение AUC увеличивалось приблизительно в 8 раз. Эффективное время полувыведения эналаприлата после многократного применения эналаприла у пациентов с тяжелой степенью почечной недостаточности увеличивалось и наступление равновесного состояния концентрации эналаприлата задерживалось (см. раздел "Способ применения и дозы"). Эналаприлат может быть выведен из общего кровотока с помощью процедуры гемодиализа. Клиренс при гемодиализе составляет 62 мл/мин.

Лактация
После однократного применения внутрь эналаприла в дозе 20 мг у пациенток в послеродовом периоде средняя максимальная концентрация эналаприла в грудном молоке составила 17 мкг/л (от 054 до 59 мкг/л) через 4-6 ч после приема. Средняя максимальная концентрация эналаприлата составила 17 мкг/л (от 12 до 23 мкг/л) и наблюдалось в различное время в течение 24 ч после приема. С учетом данных о максимальных концентрациях в грудном молоке оценочное максимальное потребление эналаприла ребенком находящимся на полном грудном вскармливании составляет 016% от дозы рассчитанной с учетом массы тела матери.
У женщины которая принимала эналаприл внутрь в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение 11 месяцев максимальные концентрации эналаприла в грудном молоке составили 2 мкг/л через 4 ч после приема максимальные концентрации эналаприлата - 075 мкг/л приблизительно через 9 ч после приема. Средняя концентрация в грудном молоке в течение 24 ч после приема эналаприла составила 144 мкг/л и эналаприлата - 063 мкг/л.
У одной женщины которая приняла эналаприл в дозе 5 мг однократно и у двух женщин которые приняли эналаприл в дозе 10 мг однократно концентрация эналаприлата в грудном молоке была ниже определяемого уровня (менее 02 мкг/л) через 4 ч после приема. Концентрация эналаприла у них не определялась.

Показания:
- Лечение эссенциальной гипертензии любой степени тяжести.
-Лечение реноваскулярной гипертензии.
-Лечение сердечной недостаточности любой степени тяжести.

У пациентов с наличием клинических проявлений СН препарат также показан для:
- повышения выживаемости пациентов;
- замедления прогрессирования СН;
- снижения частоты госпитализаций по поводу СН.
- Профилактика развития клинически выраженной сердечной недостаточности.

У пациентов без клинических симптомов СН с дисфункцией левого желудочка препарат показан для:
- замедления развития клинических проявлений СН;
- снижения частоты госпитализаций по поводу СН.
- Профилактика коронарной ишемии у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

Препарат показан для:
- уменьшения частоты развития инфаркта миокарда;
снижения частоты госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии.

Противопоказания:
Повышенная чувствительность к эналаприлу другим компонентам препарата или другим ингибиторам АПФ.
- Ангионевротический отек в анамнезе связанный с предыдущим применением ингибиторов АПФ а также наследственный или идиопатический ангионевротический отек.
- Одновременное применение с алискиреном и препаратами содержащими алискирен у пациентов с сахарным диабетом и/или умеренными или тяжелыми нарушениями функции почек (СКФ менее 60 мл/мин/173 м2 площади поверхности тела).
- Одновременное применение с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II) у пациентов с диабетической нефропатией (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
- Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не изучены).
- Беременность и период грудного вскармливания.
- Наследственная непереносимость лактозы дефицит лактазы синдром глюкозогалактозной мальабсорбции.

С осторожностью:
- Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
- Состояния после трансплантации почки;
- Аортальный или митральный стеноз (с нарушениями показателей гемодинамики);
- Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
- Ишемическая болезнь сердца;
- Цереброваскулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения);
- Почечная недостаточность (КК менее 80 мл/мин);
- Реноваскулярная гипертензия;
-Угнетение костномозгового кроветворения;
- Системные заболевания соединительной ткани (в том числе склеродермия системная красная волчанка) иммуносупрессивная терапия лечение с применением аллопуринола или прокаинамида или комбинация указанных осложняющих факторов;
- Печёночная недостаточность;
- Сахарный диабет;
- Гиперкалиемия;
- При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками препаратами калия калийсодержащими заменителями поваренной соли и препаратами лития;
- При проведении процедуры афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-афереза) с использованием декстран сульфата;
- Отягощённый аллергологический анамнез или ангионевротический отёк в анамнезе;
- Состояния сопровождающиеся снижением объёма циркулирующей крови (в том числе при терапии диуретиками соблюдении диеты с ограничением поваренной соли диализе диарее или рвоте);
- Во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых;
- У пациентов находящихся на диализе с применением высокопроточных мембран (таких как AN 69®);
- У пациентов после больших хирургических вмешательств или при проведении общей анестезии;
- У пациентов негроидной расы.

Беременность и лактация:
Применение эналаприла при беременности не рекомендуется. При наступлении беременности приём препарата должен быть немедленно прекращён.
Данные эпидемиологического исследования новорожденных матери которых принимали ингибиторы АПФ в течение первого триместра беременности показали повышенный риск развития серьезных врожденных пороков развития.
Женщинам планирующим беременность следует применять другие разрешенные при беременности гипотензивные препараты которые обладают доказанной безопасностью.
Ингибиторы АПФ могут вызывать заболевание или гибель плода или новорожденного при применении во II и III триместрах беременности. Применение ингибиторов АПФ во время этого периода сопровождалось отрицательным воздействием на плод и новорожденного включая развитие артериальной гипотензии почечной недостаточности гиперкалиемии и/или гипоплазии костей черепа у новорожденного. Также сообщалось о недоношенности задержке внутриутробного развития плода и незаращении артериального (Боталлова) протока однако неясно были ли данные случаи связаны с действием ингибиторов АПФ.
Возможно развитие олигогидрамниона которое может возникнуть вследствие снижения функции почек плода. Это осложнение приводит к контрактуре конечностей деформации костей черепа включая его лицевую часть гипоплазии лёгких плода.
Данные нежелательные явления на эмбрион и плод возможно не являются результатом внутриутробного действия ингибиторов АПФ во время первого триместра беременности. В редких случаях когда применение ингибитора АПФ во время беременности считается необходимым следует проводить периодические ультразвуковые обследования для оценки индекса амниотической жидкости. В случае выявления в ходе ультразвукового обследования олигогидрамниона необходимо прекратить прием препарата.
Пациентка и врач должны знать что олигогидрамнион развивается при необратимом повреждении плода.
Если ингибиторы АПФ применяются во время беременности и наблюдается развитие олигогидрамниона то в зависимости от недели беременности для оценки функционального состояния плода может быть необходимо проведение стрессового/нестрессового теста или определение биофизического профиля плода.
Новорожденные чьи матери принимали эналаприл должны тщательно наблюдаться в отношении выявления артериальной гипотензии олигурии и гиперкалиемии. При развитии олигурии особое внимание должно быть направлено на поддержание АД и почечной перфузии.
Эналаприл проникает через плацентарный барьер может быть частично удалён из кровообращения новорожденного с помощью перитонеального диализа. Теоретически он может быть удалён посредством обменного переливания крови.
Эналаприл и эналаприлат в следовых концентрациях выделяются с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Способ применения и дозы:
Принимают внутрь независимо от приема пищи.
Эссенциальная гипертензия
Начальная доза составляет от 5 мг до 20 мг в зависимости от степени тяжести АГ и применяется 1 раз в сутки. При мягкой степени АГ рекомендуемая начальная доза составляет от 5 мг (1/2 таблетки по 10 мг) до 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки. При других степенях АГ начальная доза составляет 20 мг (2 таблетки по 10 мг) 1 раз в сутки.
Поддерживающая доза обычно составляет 20 мг один раз в сутки.
Дозировка подбирается индивидуально для каждого пациента но максимальная доза не должна превышать 40 мг в сутки (в 1 или 2 приёма).
Реноваскулярная гипертензия
Поскольку у пациентов данной группы АД и почечная функция могут быть особенно чувствительны к ингибированию АПФ терапию начинают с низкой начальной дозы - 5 мг (1/2 таблетки по 10 мг) и менее. Затем доза подбирается в соответствии с потребностями и состоянием пациента. При отсутствии терапевтического эффекта дозу увеличивают через 1-2 недели на 10 мг. Обычно эффективная доза - 20 мг препарата 1 раз в сутки при ежедневном приёме. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов которые незадолго до этого принимали диуретики (см. ниже "Сопутствующее лечение АГ диуретиками").
Сопутствующее лечение АГ диуретиками
После первого приёма препарата Эналаприл может развиться симптоматическая артериальная гипотензия. Такой эффект наиболее вероятен у пациентов которые принимают диуретики. Препарат рекомендуется применять с осторожностью так как у данных пациентов может наблюдаться нарушение водно-электролитного баланса. Приём диуретиков следует прекратить за 2-3 дня до начала терапии препаратом. Если это невозможно то начальную дозу препарата следует снизить (до 5 мг или менее) для определения первичного эффекта препарата на АД. Далее дозировку следует подбирать с учётом потребности и состояния пациента.

Побочные эффекты:
В целом препарат Эналаприл переносится хорошо. В большинстве случаев нежелательные явления бывают легкими преходящими и не требуют отмены терапии.
Частота проявления неблагоприятных побочных реакций приведена в соответствии с классификацией MedDRA: очень часто - ≥ 10 % часто - ≥ более 1 % и < 10 % нечасто - ≥ 01 % и < 1 % редко - ≥ 001 % и < 01 % очень редко - < 001 % частота неизвестна - невозможно оценить частоту на основании доступных данных. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия (в том числе апластическая и гемолитическая); редко - нейтропения снижение гемоглобина и гематокрита тромбоцитопения агранулоцитоз подавление функции костного мозга панцитопения лимфаденопатия аутоиммунные заболевания. Нарушения со стороны эндокринной системы: частота неизвестна - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Нарушения со стороны обмена веществ и питания: нечасто - гипогликемия (см. раздел "Особые указания"). Нарушения со стороны нервной системы и психики: часто - головная боль депрессия; нечасто - спутанность сознания сонливость бессонница повышенная возбудимость парестезия системное головокружение; редко - необычные сновидения нарушения сна. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - шум в ушах. Нарушения со стороны органа зрения: редко - нечёткость зрения. Нарушения со стороны сердца и сосудов: очень часто - головокружение; часто - выраженное снижение АД обморок боль в груди нарушение ритма сердца стенокардия тахикардия; нечасто - ортостатическая гипотензия ощущение сердцебиения инфаркт миокарда или инсульт* возможно обусловленный резким снижением АД у пациентов группы высокого риска (см. раздел "Особые указания"); редко - синдром Рейно. Нарушения со стороны дыхательной системы органов грудной клетки и средостения: очень часто - кашель; часто - одышка; нечасто - ринорея боль в горле охриплость голоса бронхоспазм/бронхиальная астма; редко - лёгочные инфильтраты риниты аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония. Нарушения со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота; часто - диарея боли в области живота нарушение вкуса; нечасто - кишечная непроходимость панкреатит рвота диспепсия запор анорексия раздражение желудка сухость слизистой оболочки полости рта язва желудка и двенадцатиперстной кишки; редко - стоматит/афтозные язвы глоссит; очень редко - интестинальный отёк. Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко - печёночная недостаточность гепатит (гепатоцеллюлярный или холестатический) включая печёночный некроз холестаз (включая желтуху). Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - кожная сыпь реакции гиперчувствительности/ангионевротический отёк: лица конечностей губ языка голосовых складок и/или гортани (см. раздел "Особые указания"); нечасто - повышенное потоотделение кожный зуд крапивница алопеция; редко - мультиформная эритема синдром Стивенса-Джонсона токсический эпидермальный некролиз эксфолиативный дерматит пемфигус эритродермия. Сообщалось о развитии симптомокомплекса который может сопровождаться некоторыми и/или всеми из перечисленных симптомов: лихорадка серозит васкулит миалгия/миозит артралгия/артрит положительный тест на антинуклеарные антитела увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) эозинофилия и лейкоцитоз. Могут также возникать кожная сыпь фотосенсибилизация или другие кожные реакции. Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - нарушения функции почек почечная недостаточность протеинурия; редко - олигурия. Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: нечасто - эректильная дисфункция; редко - гинекомастия. Общие расстройства: очень часто - астения; часто - повышенная утомляемость; нечасто - мышечные судороги "приливы" крови к коже лица чувство дискомфорта лихорадка. Лабораторные и инструментальные данные: часто - гиперкалиемия увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови; нечасто - гипонатриемия повышение концентрации мочевины в крови; редко - повышение активности "печёночных" трансаминаз увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови. * Частота случаев была сравнима с частотой наблюдавшейся в клинических исследованиях при приеме плацебо или другого препарата сравнения. В редких случаях при одновременном применении ингибиторов АПФ (включая эналаприл) и внутривенного введения препаратов золота (натрия ауротиомалат) описан симптомокомплекс включающий покраснение кожи лица тошноту рвоту и артериальную гипотензию. Перечисленные ниже нежелательные явления выявленные в период пострегистрационного наблюдения однако причинно-следственной связи с приемом эаналприла не установлено: инфекция мочевыводящих путей инфекции верхних дыхательных путей бронхит остановка сердца фибрилляция предсердий опоясывающий герпес мелена атаксия тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркт легкого гемолитическая анемия включая случаи гемолиза у пациентов с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы. Передозировка: Сведения о передозировке ограничены. Наиболее характерные симптомы передозировки: выраженное снижение АД начинающееся приблизительно через 6 ч после приема эналаприла одновременно с блокадой РААС и ступор. Концентрация эналаприла в сыворотке крови превышающая в 100 и 200 раз концентрацию наблюдавшуюся при применении терапевтических доз возникает после приема 300 мг и 400 мг эналаприла соответственно. Лечение: внутривенная инфузия 09 % раствором натрия хлорида. Если препарат Эналаприл был принят недавно - провокация рвоты. Эналаприл может быть удален из системного кровообращения с помощью гемодиализа (см. "Особые указания" Пациенты находящиеся на гемодиализе). Взаимодействие: Другие гипотензивные средства Аддитивный эффект может наблюдаться при одновременном применении препарата Эналаприл и другой гипотензивной терапии. При применении эналаприла одновременно с другими гипотензивными средствами особенно с диуретиками может наблюдаться усиление антигипертензивного эффекта. Одновременное применение препарата с бета-адреноблокаторами метилдопой или блокаторами "медленных" кальциевых каналов повышает выраженность антигипертензивного эффекта. Одновременное применение эналаприла с альфа- бета-адреноблокаторами и ганлиоблокаторами должно проводиться под тщательным врачебным контролем. Одновременное применение эналаприла с нитроглицерином другими нитропрепаратами или другими вазодилататорами усиливает антигипертензивный эффект. Калий сыворотки крови У пациентов с АГ принимавших препарат в монотерапии более 48 недель наблюдалось увеличение содержания калия в сыворотке крови в среднем на 02 ммоль/л. При одновременном применении препарата с диуретиками вызывающими потерю ионов калия (тиазиды или "петлевые" диуретики) гипокалиемия вызванная действием диуретиков как правило ослабляется благодаря эффекту эналаприла. Факторами риска для развития гиперкалиемии являются почечная недостаточность сахарный диабет одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона эплеренона триамтерена или амилорида} а также гепарина препаратов содержащих ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) калийсодержащих добавок и солей. Применение калиевых добавок калийсберегающих диуретиков иликалийсодержащих солей особенно у пациентов с нарушением функции почек может привести к значительному возрастанию содержания калия в сыворотке крови. При необходимости одновременного применения перечисленных выше калийсодержащих или повышающих содержание калия препаратов следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови. Гипогликемические средства Одновременное применение ингибиторов АПФ и гипогликемических средств (инсулина гипогликемических средств для приема внутрь) может усилить гипогликемический эффект последних с риском развития гипогликемии. Данный феномен как правило наиболее часто наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом принимающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин следует регулярно контролировать концентрацию глюкозы крови особенно в течение первого месяца одновременного применения с ингибиторами АПФ. Препараты лития Как и другие лекарственные средства влияющие на выведение натрия ингибиторы АПФ могут снижать выведение лития почками поэтому при одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ необходимо регулярно мониторировать концентрацию лития в сыворотке крови. Трициклические антидепрессанты нейролептики средства для общей анестезии наркотические средства Одновременное применение некоторых анестезирующих лекарственных средств трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему снижению АД (см. раздел "Особые указания"). Этанол Этанол усиливает антигипертензивное действие ингибиторов АПФ. Ацетилсалициловая кислота тромболитики и бета-адреноблокаторы Эналаприл можно применять одновременно с ацетилсалициловой кислотой (в качестве антиагрегантного средства) тромболитиками и бета-адреноблокаторами. Симпатомиметики Симпатомиметики могут снижать антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) НПВП в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) могут снижать эффект диуретиков и других гипотензивных средств. Вследствие этого антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) или ингибиторов АПФ может быть ослаблен при одновременном применении с НПВП в том числе с селективними ингибиторами ЦОГ-2. У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек (например у пожилых пациентов или пациентов с обезвоживанием в том числе принимающих диуретики) получающих терапию НПВП в том числе селективными ингибиторами ЦОГ-2 одновременное применение АРА II или ингибиторов АПФ может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек включая развитие острой почечной недостаточности. Данные эффекты обычно обратимы поэтому одновременное применение данных лекарственных средств должно проводиться с осторожностью у пациентов с нарушенной функцией почек. Двойная блокада ренин-ангиотензиналъдостероновой системы (РААС) Двойная блокада РААС с применением АРА II ингибиторов АПФ или алискирена (ингибитор ренина) ассоциирована с повышенным риском развития артериальной гипотензии обморока гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с монотерапией. Необходим регулярный контроль АД функции почек и содержания электролитов в крови у пациентов принимающих одновременно препарат и другие лекарственные средства влияющие на РААС. Одновременное применение эналаприла с алискиреном и препаратами содержащими алискирен противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/173 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. Препараты золота Симптомокомплекс (нитратоподобные реакции) включающий "прилив" крови к коже лица тошноту рвоту и артериальную гипотензию наблюдается в редких случаях при одновременном применении препаратов золота для парентерального введения (натрия ауротиомалат) и ингибиторов АПФ. включая эналаприл. Ингибиторы mTOR (mammalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих) У пациентов применяющих одновременно ингибитор АПФ и ингибитор фермента mTOR (например темсиролимус сиролимус эверолимус) терапия может сопровождаться повышенным риском развития ангионевротического отека (см. раздел "Особые указания"). Ингибиторы дипептидилпептидазы IV типа (ДПП-IV) (глиптины) У пациентов применяющих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы ДПП-IV например ситаглиптин саксаглиптин вилдаглиптин линаглиптин - возможно увеличение риска развития ангионевротического отека. Другие лекарственные средства При одновременном применении с рацекадотрилом (ингибитором энкефалиназы применяемым для лечения острой диареи) и с эстрамустином (противоопухолевым средством соединением мехлорэтамина) увеличивается риск развития ангионевротического отека. Не наблюдается клинически значимого фармакокинетического лекарственного взаимодействия между препаратом и следующими лекарственными средствами: гидрохлоротиазидом фуросемидом дигоксином тимололом варфарином индометацином сулиндаком и циметидином. При одновременном применении эналаприла и пропранолола снижается концентрация эналаприлата в сыворотке крови но данный эффект не является клинически значимым. Особые указания: Симптоматическая артериальная гипотензия Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной АГ. У пациентов с АГ принимающих препарат Эналаприл артериальная гипотензия развивается чаще на фоне обезвоживания возникающего например в результате терапии диуретиками ограничения потребления поваренной соли у пациентов находящихся на диализе а также у пациентов с диареей или рвотой (см. разделы "Побочное действие"; "Взаимодействие с другими лекарственными средствами"). Симптоматическая артериальная гипотензия наблюдалась и у пациентов с СН с почечной недостаточностью или без нее. Артериальная гипотензия развивается чаще у пациентов с более тяжелой степенью СН с гипонатриемией или нарушениями функции почек которые применяют более высокие дозы "петлевых" диуретиков. Данным пациентам лечение эналаприлом следует начинать под врачебным контролем который должен быть особенно тщательным при изменении дозы препарата и/или диуретика. Аналогичным образом следует наблюдать за пациентами с ишемической болезнью сердца или с цереброваскулярными заболеваниями у которых чрезмерное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или инсульта. При развитии артериальной гипотензии пациента следует уложить и в случае необходимости ввести 09 % раствор натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия при приеме препарата не является противопоказанием к дальнейшему применению и увеличению дозы препарата которое может быть продолжено после восполнения объема жидкости и нормализации АД. У некоторых пациентов с СН с нормальным или сниженным АД препарат может вызвать дополнительное снижение АД. Данная реакция на прием препарата ожидаема и не является основанием для прекращения лечения. В тех случаях когда артериальная гипотензия принимает стабильный характер следует снизить дозу и/или прекратить лечение диуретиком и/или препаратом Эналаприл. Аортальный или митральный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия Как и все лекарственные средства обладающие вазодилатирующим действием ингибиторы АПФ должны с осторожностью назначаться пациентам с обструкцией пути оттока из левого желудочка. Нарушение функции почек У некоторых пациентов артериальная гипотензия развивающаяся после начала лечения ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. В некоторых случаях сообщалось о развитии острой почечной недостаточности которая носит обычно обратимый характер. У пациентов с почечной недостаточностью может потребоваться снижение дозы и/или частоты приёма препарата (см. раздел "Способ применения и дозы"). У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки наблюдалось повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. Изменения обычно носили обратимый характер и показатели возвращались к исходным значениям после прекращения лечения. Данный характер изменений наиболее вероятен у пациентов с почечной недостаточностью. У некоторых пациентов у которых не обнаруживалось заболеваний почек до начала лечения препарат в сочетании с диуретиками вызывал обычно незначительное и транзиторное повышение концентрации мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови. В таких случаях может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или препарата Эналаприл. Трансплантация почки Нет опыта применения у пациентов после трансплантации почки поэтому лечение препаратом Эналаприл не рекомендуется у пациентов после трансплантации почки. Печеночная недостаточность Применение ингибиторов АПФ редко было связано с развитием синдрома начинающегося с холестатической желтухи или гепатита и прогрессирующего до фульминантного некроза печени иногда с летальным исходом. Механизм данного синдрома не изучен. При появлении желтухи или значительном повышении активности "печеночных" трансаминаз на фоне применения ингибиторов АПФ следует отменить приём препарата и назначить соответствующую вспомогательную терапию пациент должен находиться под соответствующим наблюдением. Нейтропения/агранулоцитоз Нейтропения/агранулоцитоз тромбоцитопения и анемия наблюдаются у пациентов принимающих ингибиторы АПФ. Нейтропения возникает редко у пациентов с нормальной функцией почек и без других осложняющих факторов. Эналаприл следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка склеродермия и другие) принимающих иммуносупрессивную терапию аллопуринол или прокаинамид или комбинацией указанных осложняющих факторов особенно если уже есть существующие нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развиваются серьёзные инфекционные заболевания которые в ряде случаев не отвечают на интенсивную терапию антибиотиками. Таким пациентам применяющим эналаприл рекомендуется проведение регулярного контроля количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови. Пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о любых признаках инфекционного заболевания. Реакции гиперчувствительности/ ангионевротический отек При применении ингибиторов АПФ. включая эналаприл наблюдаются редкие случаи ангионевротического отёка лица конечностей губ языка голосовых складок и/или гортани возникавшие в разные периоды лечения. В очень редких случаях возможно развитие интестинального отека. В таких случаях следует немедленно прекратить прием препарата Эналаприл и тщательно наблюдать за состоянием пациента с целью контроля и коррекции клинических симптомов. Даже в тех случаях когда наблюдается только отек языка без развития респираторного дистресс-синдрома пациентам может потребоваться длительное наблюдение поскольку терапия антигистаминными средствами и кортикостероидами может быть недостаточной. Очень редко сообщалось о летальном исходе по причине ангионевротического отека связанного с отеком гортани или отеком языка. Отек языка голосовых складок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей особенно у пациентов перенесших хирургические вмешательства на органах дыхания. В тех случаях когда отек локализуется в области языка голосовых складок или гортани и может вызвать обструкцию дыхательных путей следует немедленно назначить соответствующее лечение которое может включать подкожное введение 01 % раствора эпинефрина (адреналина) (03-05 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей. У пациентов негроидной расы принимающих ингибиторы АПФ ангионевротический отек наблюдается чаще чем у пациентов других рас. Пациенты имеющие в анамнезе ангионевротический отек не связанный с приемом ингибиторов АПФ могут быть в большей степени подвержены риску развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ (см. раздел "Противопоказания"). У пациентов принимающих одновременно ингибиторы АПФ и ингибиторы mTOR наблюдалось увеличение риска развития ангионевротического отека. Анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых В редких случаях у пациентов принимающих ингибиторы АПФ развиваются угрожающие жизни анафилактоидные реакции во время проведения десенсибилизации аллергеном из яда перепончатокрылых. Нежелательных реакций можно избежать если до начала проведения десенсибилизации временно прекратить прием ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции во время проведения ЛПНП-афереза У пациентов принимающих ингибиторы АПФ во время проведения ЛПНП-афереза с использованием декстран сульфата редко наблюдаются опасные для жизни анафилактоидные реакции. Развитие данных реакций можно избежать если временно отменить ингибитор АПФ до начала каждой процедуры ЛПНП-афереза. Пациенты находящиеся на гемодиализе с использованием мембран высокой пропускной способности Анафилактоидные реакции наблюдаются у пациентов находящихся па диализе с применением высокопроточных мембран (таких как AN 69®) и одновременно получающих терапию ингибиторами АПФ. У данных пациентов необходимо применять диализные мембраны другого типа или гипотензивные средства других классов. Кашель Наблюдаются случаи возникновения кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ. Как правило кашель носит непродуктивный постоянный характер и прекращается после отмены терапии. Кашель связанный с применением ингибиторов АПФ должен учитываться при дифференциальной диагностике кашля. Хирургические вмешательства/общая анестезия Во время больших хирургических вмешательств или проведения общей анестезии с применением средств вызывающих антигипертензивный эффект эналаприлат блокирует образование ангиотензина II вызываемое компенсаторным высвобождением ренина. Если при этом развивается выраженное снижение АД объясняемое подобным механизмом его можно корректировать увеличением объема циркулирующей крови. Гиперкалиемия Риск развития гиперкалиемии наблюдается при почечной недостаточности сахарном диабете а также при одновременном применении калийсберегающих диуретиков (например спиронолактона эплеренона триамтерена или амилорида) калиевых добавок или калийсодержащих солей (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами"). Применение калиевых добавок калийсбсрсгающих диуретиков или калийсодержащих солей особенно у пациентов с нарушением функции почек может привести к значительному увеличению содержания калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может приводить к серьезным иногда смертельным аритмиям. При необходимости одновременного применения препарата и перечисленных выше лекарственных средств следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови. Гипогликемия Пациенты с сахарным диабетом принимающие гипогликемические средства для приёма внутрь или инсулин перед началом применения ингибиторов АПФ должны быть проинформированы о необходимости регулярного контроля концентрации глюкозы в крови (гипогликемии) особенно в течение первого месяца одновременного применения данных лекарственных средств (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами"). Препараты лития Не рекомендуется одновременное применение препаратов лития и эналаприла (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами". Двойная блокада ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) Сообщалось о развитии артериальной гипотензии обморока инсульта гиперкалиемии и нарушений функции почек (в том числе острой почечной недостаточности) у восприимчивых пациентов особенно если применялась комбинированная терапия лекарственными средствами влияющими на РААС (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами"). Не рекомендуется проведение двойной блокады РААС комбинированным применением ингибиторов АПФ с АРА II или алискирена. Противопоказано одновременное применение препарата с алискиреном и препаратами содержащими алискирен у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/173 м2 площади поверхности тела) (см. раздел "Противопоказания") и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов. Применение у пожилых пациентов Эффективность и безопасность препарата Эналаприл сходны у пожилых и более молодых пациентов с АГ. Этические различия Как и при применении других ингибиторов АПФ эналаприл по-видимому менее эффективно снижает АД у пациентов негроидной расы чем у пациентов других рас что может объясняться более высокой распространенностью состояний с низкой активностью ренина плазмы крови в популяции пациентов негроидной расы с АГ. Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.: Влияние эналаприла на способность управлять транспортными средствами и механизмами не изучалось. Однако некоторые нежелательные явления например головокружение сонливость которые наблюдались при приеме эналаприла могут повлиять на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.